Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Co to takiego wyrostek robaczkowy?

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą ostrą chorobą jamy brzusznej wymagającą natychmiastowej interwencji chirurgicznej.
Wyrostek robaczkowy rozwija się z kątnicy w 8. tygodniu życia płodowego i przemieszcza się z pierwotnego położenia na ścianie bocznej kątnicy w kierunku przyśrodkowym. Zatrzymanie procesu przemieszczania daje w efekcie różne lokalizacje wyrostka. Najczęstsze położenie wyrostka robaczkowego to wyrostek zwisający w kierunku miednicy (40-45%), położony międzypętlowo (25-40%), zakątniczo (15%) lub położony na talerzu biodrowym (13%) [67, 98]. U człowieka wyrostek robaczkowy ma postać ślepo zakończonej cewki o zmiennej długości (najczęściej 8 do 10 cm), ale rzadko przekraczającej 20 cm. Leży w prawym dole biodrowym, jednak jego dokładne położenie jest wysoce zmienne osobniczo. Błona śluzowa wyrostka pokryta jest nabłonkiem walcowatym jednowarstwowym i posiada gruczoły jelitowe oraz liczne skupiska tkanki limfatycznej w postaci grudek chłonnych, co powoduje, że wyrostek jest czasem zwany migdałkiem jamy brzusznej. Wyrostek posiada silnie rozwiniętą warstwę mięśniową. Pokrywa go otrzewna tworząca krezeczkę wyrostka robaczkowego, a unaczyniony jest przez tętnicę wyrostka robaczkowego odchodzącą od tętnicy krętniczo-okrężniczej. Obok tętnicy między blaszkami krezki biegnie żyła wyrostka robaczkowego, odprowadząca krew do żyły krezkowej górnej. Unerwienie pochodzi z pnia współczulnego i z nerwu błędnego.

ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

Przyczyny zapalenia wyrostka robaczkowego

Ryzyko wystąpienia objawów ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest inne dla różnego wieku pacjenta. Rzadziej spotyka się ten stan u niemowląt i w okresie wczesnego dzieciństwa. Szczyt zachorowań przypada między 20. i 30. rokiem życia.
Najczęstszą przyczyną ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego jest zatkanie jego światła przez kamień kałowy, w wyniku czego dochodzi do zmian zapalnych, niedokrwienia i martwicy ściany wyrostka. Obraz kliniczny ostrego zapalenie wyrostka robaczkowego zależy przede wszystkim od zmian anatomopatologicznych, które zaszły w jego ścianie oraz od czasu jaki upłynął od momentu pojawienia się objawów do czasu interwencji chirurgicznej. Wyróżnia się następujący podział zmian anatomopatologicznych w przebiegu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego:

  • nieżytowe
  • wrzodziejące
  • ropowicze
  • zgorzelinowe z perforacją
  • wysiękowe z wytworzeniem nacieku okołowyrostkowego
  • zgorzelinowe bez perforacji
  • wysiękowe z wytworzeniem ropnia okołowyrostkowego.

Objawy zapalenia wyrostka robaczkowego

Do objawów klinicznych należą przede wszystkim bóle o charakterze trzewnym początkowo zlokalizowane w nadbrzuszu lub w okolicy pępka, a następnie bóle somatyczne w okolicy prawego dołu biodrowego w tzw. punkcie Mc Burney’a (w połowie odległości między pępkiem i kolcem biodrowym górnym), nudności, wymioty, podwyższona ciepłota ciała. W późniejszym czasie pojawiają się objawy związane z zaburzeniem motoryki przewodu pokarmowego, zatrzymanie gazów i stolca, a czasami również i biegunki (szczególnie u dzieci).
W badaniu przedmiotowym stwierdza się bolesność uciskową w punkcie Mc Burney’a. Jednak dolegliwości bólowe nie zawsze lokalizują się typowo i są uzależnione od położenia wyrostka w jamie otrzewnej. Jeżeli wyrostek położony jest na mięśniu lędźwiowym ból może pojawiać się podczas ułożenia pacjenta na lewym boku i prostowania uda w stawie biodrowym (objaw mięśnia lędźwiowego) lub podczas unoszenia uda z przeciwstawnym oporem (objaw Jaworskiego). Jeżeli natomiast lokalizacja jest zakątnicza lub w miednicy małej, silniejsze bóle mogą pojawiać się podczas badania palcem per rectum. Objawem diagnostycznym jest również objaw Rowsinga – bóle w prawym dole biodrowym występują podczas ucisku dłonią lewego podbrzusza. Wystąpienie objawu Blumberga (przejściowy ból podczas gwałtownego puszczenia uciskającej dłoni ściany brzucha) świadczy o zapaleniu otrzewnej i nasileniu zmian zapalnych w obrębie wyrostka robaczkowego. Do rzadko występujących objawów należą również bębnica w okolicy prawego dołu biodrowego, jako wynik nacieczenia kątnicy w przebiegu zakątniczo położonego i zmienionego zapalenie wyrostka robaczkowego (objaw ten występuje najczęściej u starszych osób z wiotkimi powłokami ciała), bóle prawego jądra (szczególnie u młodych mężczyzn), które są wynikiem podrażnienia nerwu płciowo-udowego i pociągania jądra, przeczulica skórna w obrębie trójkąta Sherrena, która zanika po perforacji wyrostka. Oprócz badania fizykalnego w diagnostyce ostrego zapalenia wyrostka wykonuje się również badania laboratoryjne. Jednak brak jest swoistego badania dla tego stanu zapalnego. Wzrost leukocytozy, zwiększenie liczby komórek wielojądrzastych w rozmazie, podwyższenie poziomu białka C-reaktywnego występujące z równoczesnymi bólami brzucha świadczy o procesie zapalnym toczącym się w obrębie jamy brzusznej. Wystąpienie krwinek czerwonych lub ropomoczu może świadczyć o procesie zapalnym w obrębie układu moczowo-płciowego, jednak nie wyklucza całkowicie zapalenia wyrostka robaczkowego, gdyż zmieniony zapalnie wyrostek może być położony na moczowodzie lub dotykać pęcherza moczowego, dając powyższe zmiany w moczu. Możliwe w końcu jest także wystąpienie obu schorzeń naraz.

Diagnostyka i leczenie

W diagnostyce różnicowej pomocne jest wykonanie badania ultrasonograficznego, szczególnie u kobiet, gdzie uwidocznione podczas badania torbiele lub guzy jajnika lub jajowodu mogą pomóc diagnozować bóle brzucha i zapobiec niepotrzebnej laparotomii. Wykonywanie tomografii komputerowej w celu diagnostyki ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w Polsce stosowane jest rzadko i wykonywane w wątpliwych przypadkach szczególnie u osób otyłych bez typowych objawów przedmiotowych, u osób z chorobami neurologicznymi lub chorych poddanych immunosupresji. Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego w przypadku wystąpienia typowych objawów jest łatwe i nie nastręcza kłopotów dla chirurga. W przypadkach mniej typowych wymaga różnicowania z napadem kolki nerkowej, chorobami zapalnymi układu moczowo-płciowego, napadem kolki wątrobowej, nieżytem żołądkowo-jelitowym, chorobami przydatków, ciążą pozamaciczną, niedrożnością jelit, zapaleniem uchyłków jelita grubego, pęknięciem jelita cienkiego, procesem nowotworowym.
W przypadku rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego leczeniem z wyboru jest pilna laparotomia, w czasie której usuwa się zmieniony zapalnie wyrostek. Istnieje możliwość wykonania klasycznej lub laparoskopowej appendektomii. Odmienny problem stanowi stwierdzenie obecności nacieku okołowyrostkowego – wówczas odstępuje się od leczenia operacyjnego w trybie pilnym i stosuje leczenie antybiotykami, a po upływie około 6-12 tygodni przystępuje się do planowego leczenia operacyjnego polegającego na usunięciu wyrostka robaczkowego. Ropień około-wyrostkowy wymaga drenażu, najlepiej z dostępu pozaotrzewnowego.
Powikłania pooperacyjne są rzadkie i zalicza się tutaj zakażenie rany, ropień w jamie otrzewnej, ropień moszny. Ogólna śmiertelność z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego według różnych doniesień waha się od 0,8 do 2,0%, w przypadkach powikłanych wzrasta nawet do 14,0%. Rokowanie jest również gorsze u osób w podeszłym wieku.

dr n. med. Marek Rodzeń, Specjalista Chirurgi Ogólnej, Specjalista Chirurgii Onkologicznej, Certyfikowany Lekarz Medycyny Estetycznej